メディカルチェックフォーム病気に関する質問表 この質問表は、リクリエーショナル・スクーバ・ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。 あなたが以下の各質問にYes と答えたからといって、ダイビングをする資格がないことを意味するわけではありません。 あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。 あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問にYasまたはNo で答えてください。 回答が不明の場合は、安全を記してYesと答えてください。Yesの場合には、スクーバ・ダイビングに参加する前に、医師と相談していただかなければなりません。姓 *名 *Email Address *現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。 *YesNo現在処方せんによる投薬を受けている (避妊薬、マラリア予防薬は除く)。 *YesNoあなたは45歳以上ですか? *はい、45歳以上です。いいえ、45歳未満です。45歳以上の方への質問がありいます。パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。 *YesNoコレステロール値レベルが高い。 *YesNo家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。 *YesNo現在診療を受けている。 *YesNo高血圧である。 *YesNo食事療法で調整しているが糖尿病である。 *YesNo喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、 または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。 *YesNo花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは 頻繁な発作がある。 *YesNoカゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。 *YesNo何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。 *YesNo気胸がある、またはなったことがある。 *YesNoその他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺 (胸部)の手術を受けたことがある。 *YesNo行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなっ たことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。 *YesNoてんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための 薬を服用している。 *YesNo複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を 服用している。 *YesNo乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや車酔いなど)。 *YesNo赤痢または脱水症状で治療が必要である。 *YesNo何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことが ある。 *YesNo中等度の運動ができない(例えば、約1.6 キロの距離を12 分以内で歩くことができない)。 *YesNo過去5 年間に、意識を失う頭部の損傷があった。 *YesNo腰痛を繰り返し起こす。 *YesNo腰部または背骨の手術を受けている。 *YesNo糖尿病である、またはなったことがある。 *YesNo腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。 *YesNo高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を 服用している、またはしていた。 *YesNo心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。 *YesNo心臓発作がおきる、またはおきたことがある。 *YesNo狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。 *YesNo副鼻腔の手術を受けている。 *YesNo耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。 *YesNo耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。 *YesNo出血やその他の血液障害がある、またはあった。 *YesNoヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。 *YesNo潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。 *YesNo大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。 *YesNo過去5 年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用 いた、またはアルコール依存症になったことがある。 *YesNo私の病歴について、上記の情報は、私の知るかぎり間違いはありません。私は現在あるいは過去の健康状態を明らかにしなかった場合、記載漏れの事項に関する責任を負うことに同意します。 *同意します。送信